Danh sách bài giảng ngoại tiết niệu bệnh viện Bình Dân

&



Cơn đau quặn thận
Sỏi niệu
Tiếp cận bệnh nhân tiểu máu
Bí tiểu
Bướu tiền liệt tuyến
Nhiễm trùng tiểu
Cuối khóa nạp 1 BA tiền phẫu + 1 BA hậu phẫu



Bài 1:Cơn đau bão thận

BS. Trần Văn Thành

BS. Lý Hoàng Phong

BS. Nguyễn Vĩnh Bình

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơn đau bão thận là triệu chứng thường gặp trong cấp cứu niệu khoa, đây là một cơn đau bụng cấp hay gặp ở lứa tuổi 16 – 60 tuổi, chiếm 1% tổng số bệnh nhân nhập viện, gây nên do căng chướng đột ngột ở vỏ thận hoặc đài bể thận.
Cơn đau bão thận thường xuất hiện đột ngột sau khi lao động nặng hay đi một quãng đường dài hoặc đi xe trên con đường xấu.
II. SƠ LƯỢC SINH LÝ BỆNH

1. Dòng nước tiểu bình thường

Dòng nước tiểu bình thường do sự co bóp của đài bể thận nhiều hơn phần niệu quản đoạn trên và có sự liên hệ đến hoạt động điện từ ở khúc nối niệu quản bể thận (Morita và cộng sự 1981) khi nước tiểu đổ đầy bể thận làm gia tăng áp lực ở bể thận từ đó nước tiểu được đẩy xuống niệu quản phần trên và đây là giai đoạn giảm áp lực của bể thận (Griffths và Mosschaele 1983) sự co thắt của niệu quản di chuyển tống nước tiểu đi có áp lực cao hơn của đài bể thận và trong khi đó thì khúc nối niệu quản bể thận đã đóng lại để chống ngược dòng nước tiểu lên bể thận và cứ như thế theo cơ chế đó nước tiểu di chuyển từ thận xuống bàng quang.

2. Cơ chế gây đau là do 3 cơ chế chính

a. Tăng áp lực đột ngột

Trong trường hơp niệu quản bị tắc nghẽn hay bị co rút quá mạnh và do hiện tượng ngược chiều bể thận mô kẽ thận làm tăng áp lực đột ngột của đài bể thận, và căng chướng đột ngột bao thận là cơ chế chính gây nên cơn đau bão thận.
Do những đặc điểm sau của đường niệu trên:
Chủ mô thận ít nhạy cảm.
Dung lượng đài bể thận tương đối nhỏ, chủ mô thận tương đối chắc và khó giãn.
Cơ niệu quản tương đối khỏe khi co rút mạnh có thể gấp 10 lần cơ ruột.
Bể thận, đài thận, niệu quản, cuống thận có rất nhiều dây thần kinh nên dễ kích thích và nhạy cảm.
Vì có những đặc điểm trên nên khi niệu quản co thắt lại hay bị tắc nghẽn đột ngột, làm cho áp lực trong bể thận gia tăng làm căng phình đài bể thận đồng thời nước tiểu bị dồn ngược chiều từ bể thận lên mô kẽ. Từ hai sự kiện này gây nên cơn đau bão thận.

Micbaclson 1974 tiến hành chọc dò vào bể thận qua da để đo áp lực trong khi có cơn đau bão thận do sỏi niệu quản trên 2 bệnh nhân cho thấy rằng áp lực tăng 50 – 70 mmHg khi có sự co bóp bể thận. Áp lực bình thường chỉ có 6 mmHg. Vào thời điểm có sự gia tăng áp lực bệnh nhân xuất hiện cơn đau quặn thận.
Tương tự khi chụp X quang bể thận ngược chiều, mà bơm thuốc cản quang mạnh tay cũng gây ngược dòng tương tự và gây ra cơn đau bão thận.
Triệu chứng đau phụ thuộc nhiều vào tốc độ bị căng chướng thận hơn là mức độ căng chướng. Những trường hợp quá trình tắc nghẽn xãy ra từ từ sẽ không gây đau dù thận bị căng chướng nặng nề. Ví dụ như trong sỏi ở hệ thống góp, u xơ hóa sau phúc mạc.
Sau một thời gian cơn đau có thể giảm dần dù vẫn còn tắc nghẽn, do cơ chế điều chỉnh của đơn vị thận bị tắc nghẽn như dẫn lưu dịch theo hệ thống bạch mạch và tĩnh mạch bể thận, giảm tạo lập nước tiểu…Do đó làm giảm áp lực trong hệ thống góp và làm giảm đau. Về mặt lâm sàng chúng ta nên đánh giá lại sự tắc nghẽn này bằng các phương tiện X quang và siêu âm, tránh trường hợp tắc nghẽn âm thầm cuối cùng gây phá hủy thận.
Tóm lại chỉ có sự căng chướng đột ngột mới gây ra cơn đau bão thận, có những trường hợp sỏi niệu quản hai bên gây ra vô niệu mà bệnh nhân không cảm thấy đau đớn gì. Đây là những trường hợp sỏi niệu quản im lặng.

b. Viêm, phù nề tại chổ tắc nghẽn

c. Phản xạ tăng co thắt niệu quản tại chổ



III. LÂM SÀNG MỘT CƠN ĐAU BÃO THẬN ĐIỂN HÌNH

1. Cơn đau



Hình 1:Vị trí đau và hướng lan trong cơn đau bão thận

Cơn đau bão thận thường xuất hiện đột ngột. trong một số trường hợp cơn đau có thể xãy ra sau khi lao động, vận động mạnh (như chơi thể thao, đi xe trên con đường xấu), lợi tiểu (do thuốc hay do uống nhiều nước, bia) tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi bong tróc và rớt ra gây cơn đau.
Cường độ cơn đau rất dữ dội đau như dao đâm, cảm giác như có sự co bóp bên trong, bệnh nhân cố tìm tư thế giảm đau nhưng thật sự không có tư thế giảm đau nên bệnh nhân đau lăn lộn, rên la, mặt tái xanh, vả mồ hôi, tay chân lạnh toát (do sự liên hệ thần kinh kích thích tuyến thượng thận tiết ra Adrenaline tạo nên sự co mạch ngoại biên làm cho mặt tái xanh, vả mồ hôi, tay chân lạnh).
Đau thường khởi đầu từ chổ thắt lưng một bên và lan xuống phía dưới hố chậu, bộ phận sinh dục ngoài như bìu, tinh hoàn, âm hộ hoặc mặt trong đùi. Hiện nay các tác giả Anh (Donald Smith) và Pháp (Salem) phân biệt có hai trường hợp đau:
a. Cơn đau của thận

Đau khu trú ở vùng sườn thắt lưng, dưới sườn 12 và bên ngoài khối cơ chung cùng thắt lưng lan ra phía trước hướng về phía rốn và hố chậu. Cơn đau này thường gặp trong viêm bể thận, thận cấp tính gây sự căng chướng đột ngột của bao thận hoặc sỏi niệu quản 1/3 trên.

b. Cơn đau niệu quản

Gây ra sự bế tắc niệu quản ở 1/3 dưới, gây ra sự chướng nước ở thận và bể thận và sự co thắt niệu quản. Cơn đau xuất phát từ hố thắt lưng và lan xuống dưới dọc theo đường đi của niệu quản đến hố chậu, bộ phận sinh dục và mặt trong đùi. Vì vậy cơn đau bão thận có thể nhầm với viêm đại tràng co thắt, viêm phần phụ, u nang buồng trứng xoắn. Đau bên phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.

2. Các triệu chứng kèm theo

a. Rối loạn tiêu hóa:

Do sự liên hệ thần kinh giữa bộ niệu dục tiêu hóa nên có những triệu chứng kèm theo như:

Buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy: các triệu chứng này không đặc hiệu.
Chướng bụng, liệt ruột, bí trung đại tiện nên có thể chẩn đoán lầm với tắc ruột.
b. Rối loạn đi tiểu:

Tiểu gắt buốt, tiểu lắc nhắc nhiều lần, tiểu khó, bí tiểu, tiểu ngắt quãng... tùy vị trí sỏi kẹt và có tình trạng nhiễm trùng kèm theo hay không. Nếu có nhiễm trùng đây là bệnh khá nguy hiểm vì xãy ra ở thận bị ứ đọng nước tiểu và đe dọa sẽ gây thương tổn nặng ở thận do viêm bể thận ngược chiều làm suy giảm chức năng thận một cách nhanh chóng.
Bệnh nhân thường kèm tiểu máu đại thể thoáng qua, nước tiểu có thể đục do tiểu ra tinh thể hoặc tiểu ra mủ do nhiễm trùng tiểu. Đôi khi bệnh nhân tiểu ra cục sỏi. Đây là triệu chứng đặc hiệu hết sức có giá trị trong chẩn đoán cơn đau quặn thận do sỏi.
c. Các triệu chứng khác:

Đau tinh hoàn
Sốt: cơn đau quặn thận thường không sốt, có sốt phải nghĩ đến nhiễm trùng tiểu…
3. Thăm khám bệnh nhân

a. Khám tổng quát

Khám tổng quát có thể thấy tổng trạng bệnh nhân bứt rứt, đau lăn lộn, rên la, mặt tái xanh, vả mồ hôi.
Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng nếu có tình trạng nhiễm trùng đi kèm.
b. Khám bụng:

Thường bụng mềm, không đề kháng. Một số trường hợp cơ thành bụng gồng nhẹ do đau có thể nhầm lẫn với bụng ngoại khoa.
Ấn đau nhói:
Ở điềm sườn thắt lưng.
Dưới xương sườn 12.
Hố chậu.
Trong cơn đau sờ nhẹ hố thắt lưng có thể làm bệnh nhân nảy người lên.
Dấu chạm thận dương tính nếu thận to do tắc nghẽn.
Rung thận đau.
Bụng hơi chướng, gõ vang.
Có thể có phản ứng ½ bụng bên đau nên có thể nhầm với viêm ruột thừa, đau bụng gan, viêm đường mật.
Cần tìm các triệu chứng khác để giúp phân biệt nguyên nhân của cơn đau bụng cấp như vết sẹo mổ cũ, bụng chướng hơi và dấu hiệu rắn bò trong tắc ruột...
IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích nước tiều

Là xét nghiệm đầu tiên cần làm, rất có giá trị trong chẩn đoán:

Đạm: âm tính. Trong trường hợp tiểu máu nhiều có thể có tiểu đạm kèm theo, khi hết tiểu máu sẽ hết tiểu đạm.
Đường: âm tính.
Cặn lắng:
Hồng cầu: trong cơn đau quặn thận tiểu máu vi thể chiếm 85%, không có máu vi thể cũng không loại trừ.
Bạch cầu: có thể dương tính, nếu tiểu bạch cầu nhiều có thể nghi ngờ nhiễm trùng tiểu.
Tiểu ra các tinh thể như oxalate, canxi, phosphate, acid uric...
Có thể có cả vi trùng.


Hình 2: Các hình dạng khác nhau của sỏi thận, nguyên nhân thường nhất gây ra cơn đau bão thận

2. Xét nghiệm máu

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế Neutrophil trong trường hợp nhiễm trùng.
Cần xét nghiệm thêm Amylase máu và nước tiểu để chẩn đoán phân biệt trong trường hợp viêm tụy…
3. X-quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB – Kidney, Ureter, Bladder)

Nếu không thấy sỏi có thể do sỏi không cản quang như sỏi uric hoặc urat hoặc chụp trong lúc cơn đau bụng có nhiều hơi, phân nên chất lượng phim thường không được tốt nên khó đánh giá.
Nếu thấy hình ảnh bóng cản quang, các yếu tố sau đây gợi ý bóng cản quang trên phim là sỏi:
Nằm trên đường đi của hệ niệu.
Có hình thuôn tròn hoặc tròn do nước tiểu chung quanh bào mòn. Các hình ảnh sắc nhọn, dài ít khi là sỏi.
Độ cản quang ngang mức độ cản quang của xương.
Nếu không đủ các yếu tố trên cần nghĩ đến vật lạ cản quang trên phim như vết thương hỏa khí trong cơ thể, vật lạ cản quang trong quần áo bệnh nhân.

Cần phân biệt với các trường hợp sụn sườn, hạch mạc treo, tĩnh mạch chậu, mỏm ngang đốt sống...bị vôi hóa rất dễ lầm với sỏi cản quang.

Có nhiều hơi, mực nước hơi trong tắc ruột.


Hình 3: Hình ảnh sỏi thận cản quang trên phim KUB

4. UIV (Urography Intraveineuse – IVP, Intraveinous pyelography)

UIV giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tắc nghẽn. Ngoài ra có thể đánh giá chức năng từng thận riệng biệt.
Tắc nghẽn hoàn toàn: có hình ảnh cắt cụt trên phim ngay tại vị trí tắc, niệu quản trên chổ tắc dãn to, bể thận dãn, các đài thận dãn to, mất hình ảnh đáy ly.
Tắc nghẽn không hoàn toàn: thấy hình ảnh niệu quản dãn từ trên xuống dưới hiện rõ trên nhiều phim liên tục, không có hình ảnh co thắt sinh lý gọi là hình ảnh “cột niệu quản”.
Những chống chỉ định UIV

Suy thận.
Dị ứng thuốc cản quang
Thai kỳ.
Bệnh nhân có bệnh thận do tiểu đường, đa u tủy, dễ bị suy thận do thuốc cản quang. Có thể phòng ngừa bằng cách truyền bù dịch đầy đủ trước khi chụp UIV.
Bảng: Những chống chỉ định UIV

Nếu chụp lúc đang đau, có thể do sự co mạch nên chất bài tiết không thoát ra ngoài được mà đọng lại trong chủ mô và chỉ có hình ảnh chủ mô thận nổi lên trong khi đó không nhìn thấy các đài bể thận. Nên thời điểm chụp UIV tốt nhất là bụng bớt đau, bớt chướng, bệnh nhân có thể nằm im được 30 phút để chụp.
Trước khi chụp UIV phải cho xét nghiệm chức năng thận và tiến hành chụp phim đầu tiên là phim KUB vì phim này rất cần thiết để phối hợp đọc với phim UIV, nhất là trường hợp cần xác định có sỏi hay không.
Chụp UIV phải chụp bằng phim lớn, lấy hết bộ hệ niệu, chụp không cần ép niệu quản và phải dùng thuốc cản quang đủ liều (1 – 1.5ml thuốc cản quang có iod có đậm độ 50 – 60% cho mỗi kg cân nặng. Phim UIV 5 phút (thời gian chủ mô), 10 phút (thời gian đài thận), 15 – 20 phút (thời gian bể thận niệu quản), 30 phút (thời gian bàng quang). Sau đó rữa phim ngay và chụp thêm phim muộn 60 phút cần thiết trong các trường hợp thận ứ nước, chậm bài tiết.
UIV sẽ cho thấy một số hình ảnh sau:

Thận chậm bài tiết bên thận bị đau.
Chỉ thấy bóng thận không thấy thuốc cản quang.
Thuốc cản quang xuống đến niệu quản và dừng lại ở chổ có sỏi.
Niệu quản ở trên hòn sỏi bị giãn.
Đài thận bên bị đau giãn nở
Thận câm.
Ngoài ra UIV còn cho biết tình trạng thận còn lại giúp chúng ta có thái độ quyết định điều trị cho những ngày sau.


Hình 4: Hình ảnh UIV cho thấy tình trạng căng chướng đài bể thận trái.

5. Siêu âm

Dễ thực hiện, độ tin cậy cao, vô hại dễ làm, ít tốn kém có thể làm tại phòng cấp cứu. Siêu âm có thể gơi ý nguyên nhân gây ra cơn đau bão thận như sỏi thận (kể cả sỏi không cản quang), bướu thận, nang buồng trứng xoắn, viêm ruột thừa…
Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán thận chướng nước, với độ chuyên biệt và nhạy cảm 90%. Mức độ chướng nước tùy mức độ tắc nghẽn. Siêu âm thận bình thường không chướng nước có thể gặp trong tắc nghẽn kèm theo giảm thể tích nước, sỏi nhỏ đã lọt ra ngoài hoặc sỏi san hô.


Hình 5: Siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi cản quang và không cản quang

6. Xét nghiệm khác:

Những cận lâm sàng trên nếu không chẩn đoán xác định được ta cần làm thêm CT Scanner, Montesonde chụp X quang ngược dòng...

V. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC NGHẼN

1. Cơn đau bão thận không có triệu chứng nhiễm trùng:

a. Sỏi bít niệu quản

Sỏi niệu di động:

Có tiền căn sỏi niệu
Hiện tại:
Thiểu niệu hoặc vô niệu
Đau gia tăng khi đi lại.
X quang có sỏi, UIV thận bên đau bị câm.


Sỏi kẹt niệu quản nội thành
Bệnh nhân có tiểu gắt buốt, tiểu máu.
Soi bàng quang có hiện tượng phù nề viêm miệng niệu quản
b. Máu cục bít niệu quản:

Bướu thận, bướu niệu mạc, chấn thương thận: cục máu đông hoặc mô hoại tử trôi xuống làm tắc nghẽn niệu quản.

c. Sự chèn ép niệu quản

Từ bên ngoài do một khối u phát triển nhanh.

d. Do động mạch bất thường kích thích khúc nối (Grégoir).

e. Do thần kinh tăng cảm ứng (Hatz).

f. Do dị ứng (Minder)

2. Cơn đau bão thận kèm hiện tượng nhiễm trùng do mủ bít niệu quản

a. Viêm bể thận cấp tính.

b. Thận mủ.

c. Viêm quanh niệu quản

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Viêm ruột thừa

Đây là trường hơp kinh điển cần chẩn đoán phân biệt trong trường hơp cơn đau bão thận bên phải. Ở đây bệnh nhân có đau hố chậu phải, thậm chí có đau ở điểm Mac Burney, có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải và trong nhiều trường hợp có sốt nhẹ, bạch cầu tăng trên 10.000/m3. Phân biệt nhờ các dấu hiệu đặc biệt là:

Đau trong cơn đau bão thận thường xuất phát từ hố thận lan xuống hố chậu. Trong viêm ruột thừa đau khởi đầu ở thượng vị sau di chuyển đến hố chậu phải.
Cơn đau bão thận thường xuất hiện một cách đột ngột và đau dữ dội, đau quặn từng cơn làm cho bệnh nhân phải lăn lộn còn trong viêm ruột thừa thì đau âm ỉ và tăng dần trong những giờ sau.
Thử nước tiểu cấp cứu thấy nước tiểu có nhiều hồng cầu, còn trong viêm ruột thừa nước tiểu bình thường.
2. Các bệnh lý đường mật: viêm túi mật cấp, sỏi mật...

Bệnh nhân đau ở hạ sườn phải, xuyên ra sau lưng và xuyên lên vai, có kèm theo theo sốt và vàng da. Sốt và vàng da có thể xuất hiện muộn hơn, có thể trong những ngày sau.
Khám: bệnh nhân có vàng da, gan to, túi mật to, Murphy(+)
Thử nước tiểu có sự hiện diện của sắc tố mật và muối mật. Nước tiểu sậm màu.
3. Các bệnh lý tử cung và phần phụ

Ở một phụ nữ bị đau vùng bụng dưới luôn luôn phải loại trừ các chẩn đoán này. Hỏi kỹ bệnh sử về kinh nguyệt, huyết trắng, cần siêu âm và khám sản phụ khoa loại trừ.



Thai ngoài tử cung:
Đau bụng dữ dội hố chậu hoặc hạ vị, đau đột ngột không sốt, đau toát mồ hôi, mặt môi tái nhợt, tay chân lạnh.
Thử quickstick (+) echo chẩn đoán thấy được túi thai, dịch túi cùng.
U nang buồng trứng xoắn.
Đau bụng kinh.
Viêm phần phụ.


Hình 6: U nang buồng trứng khi xoắn gây cơn đau giống cơn đau bão thận

4. Viêm tụy cấp

Đau thượng vị, ói mửa nhiều, xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn.
Bụng chướng hơi, liệt ruột cơ năng, điểm Mayo Robson(+)
Cận lâm sàng: siêu âm gan mật, xét nghiệm amylase máu và nước tiểu.
5. Tắc ruột

Đau bụng quặn từng cơn, ói mửa, bí trung đại tiện.
Bụng chướng hơi nhiều, có dấu rắn bò.
Chẩn đoán: chụp bụng đứng tìm mưc nước hơi.
6. Các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh

Thoát vị đĩa đệm, chấn thương, xẹp đốt sống, đau dây thần kinh liên sườn, viêm cơ thắt lưng
Cơn đau lưng của viêm rễ thần kinh:
Rễ thần kinh ở vùng thắt lưng có thể bị viêm cấp trong các trường hợp thoát vị đĩa đệm của cột sống thắt lưng, viêm đốt sống thắt lưng hay trong các trường hợp bệnh Zona ở vùng thắt lưng. Trong các trường hợp này bệnh nhân bị đau từ vùng hông lưng lan xuống đến hố chậu giống như cơn đau bão thận. Nhưng ở đay bệnh nhân có cảm ứng mạnh khi bị kích thích da, khi dùng ngón tay cái ấn sâu ở khối cơ chung cùng thắt lưng hai bên xương sống, bệnh nhân sẽ thấy đau chói ở điểm ở điểm xuất phát của một bên rễ thần kinh. Thử nước tiểu thấy nước tiểu bình thường.

VII. THEO DÕI DIỄN TIẾN BỆNH

Dựa vào hai yếu tố chính là:

Theo dõi số lượng nước tiểu
Theo dõi diễn tiến của cơn đau
1. Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ

Có hai trường hợp chủ yếu:

Bệnh nhân có nước tiểu với số lượng tương đối khá, trên 700ml/24 giờ. Trong trường hợp này chức năng thận còn lại tương đối tốt. Thử máu định lượng BUN và Creatinine. Nếu ở trong giới hạn bình thường thì có thể làm UIV những ngày sau.
Bệnh nhân bị thiểu niệu nặng, nước tiểu dưới 400ml trong 24 giờ hoặc vô niệu nước tiểu dưới 200ml trong 24 giờ. Đây là nột trường hợp cần giải quyết sớm hay cấp cứu đặc biệt là khi BUN tăng cao. Có thể có sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản một bên nhưng thận bên đối diện đã kém hoạt động từ trước. Nếu bệnh nhân có kèm theo rét run và sốt, nước tiểu có nhiều bạch cầu và cấy nước tiểu có trên 105 khuẩn lạc thì BN có viêm thận bể thận kèm theo, có sự đe dọa đến chức năng của thận bị đau. Hiện tượng nhiễm trùng niệu một bên thận bị bế tắc nuớc tiểu có thể phá hủy nhanh chóng chức năng của thận, đòi hỏi có sự can thiệp sớm để giải quyết bế tắc.
2. Theo dõi diễn tiến của cơn đau

Có hai trường hợp:

Diễn biến tốt: bệnh nhân hết cơn đau và sau đó tiểu ra được hòn sỏi. Đây là trường hơp tốt, và trong một số trường hợp bệnh nhân có tiền sử đau tương tự và có tiểu ra sỏi từ trước. Sau khi hết cơn đau, bệnh nhân thường tiểu nhiều và bệnh nhân cảm thầy nhẹ nhỏm. Trong trường hơp nay bệnh nhân thường đem hòn sỏi ra thử sinh hóa, để biết tính chất hoá học hòn sỏi và có sự điều trị nội khoa thích hợp
Diễn biến kéo dài: hòn sỏi không ra được, sau một thời gian dài từ 8 – 12 giờ, có thể nhờ tác dụng của thuốc điều trị, cơn đau có thể giảm nhưng không hết hẳn. Bệnh nhân vẫn còn đau ê ẩm ở vùng thắt lưng, tuy không đau thành cơn dữ dội như lúc ban đầu nhưng bệnh nhân vẫn còn cảm thấy rất khó chịu trong 3 đến 5 ngày.
VIII. THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ

Đứng trước một bệnh nhân bị cơn đau bão thận, thái độ của thầy thuốc là:

Làm giảm hoặc làm hết cơn đau
Giải phóng đường tiết niệu bị tắc nghẽn
1. Giảm đau và chống co thắt.

Cơn đau là dấu hiệu nổi bật làm bệnh nhân khó chịu nhất, đòi hỏi người thầy thuốc phải giải quyết trước tiên.

Giảm co thắt:
Atropin: 0.25mg 1 ống tiên dưới da.
Buscopan 20mg 1 ống tiêm bắp, liều tối đa 100mg/ngày.
Spamaverin 40mg 1 ống tiêm bắp
Kháng viêm: Cơn đau là do sự bế tắc niệu quản do sỏi hoặc do một nguyên nhân gây bế tắc khác làm cho phù nề niêm mạc niệu quản làm cho sự bế tắc không hoàn toàn trở thành hoàn toàn nên ta dùng thêm thuốc kháng viêm NSAIDs
Kétoprofene (PROFENID) 100mg 1 ống tiêm bắp x 2lần/ngày.
Diclofenac (VOLTAREN) 75mg 1 ống tiêm bắp x 2lần/ngày.
Indomethacine (INDOCID) 50mg tĩnh mạch chậm.
An thần và dãn cơ nhẹ: Seduxen 5mg 1 viên uống.
Khi bệnh nhân giảm đau có thể chuyển sang thuốc uống:
Spasmaverin 40mg 1 – 2viên x 2 – 3lần/ngày.
Buscopan 10mg 1viên x 2 – 3lần/ngày.
Voltaren 75mg 1viên x 2 – 3lần/ngày.
Diantalvic 1viên x 3lần/ngày.
Profenide 100mg 1 viên x 2 lần/ngày.
2. Kháng sinh

Chống nhiễm trùng trong những trường hợp nước tiểu đục có nhiều bạch cầu.
Tốt nhất dùng theo kháng sinh đồ, dùng đến khi nước tiểu hết nhiễm trùng. Trong những ngày tiếp theo nếu cơn đau vẫn chưa hết có thể tiếp tục dùng thuốc kháng viêm.
3. Giải quyết bế tắc

Phụ thuộc vào vị trí sỏi, mức độ tắc nghẽn, chức năng thận, có nhiễm trùng kèm theo hay không, nguy cơ phẩu thuật hoặc gây mê.
Chỉ định điều trị ngoại khoa:
Sỏi ở thận độc nhất.
Nhiễm trùng đường tiểu nặng (thường sốt).
Tắc nghẽn nặng hoặc hoàn toàn: đây là một nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp và mạn. tắc nghẽn mạn tính sẽ làm mất dần khối lượng thận (teo thận) và làm giảm khả năng bài tiết, tăng nhạy cảm nhiễm trùng tại chổ và tạo sỏi. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn trong 6 – 8 tuần thận bên tắc nghẽn sẽ mất chức năng, dù sau này đã được phẩu thuật giải áp. Sỏi niệu, tắc nghẽn và tình trạng nhiễm trùng có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. Tắc nghẽn ở thận đã bị nhiễm trùng gây tổn thương lan rộng nhu mô thận, có thể tạo áp xe và nhiễm trùng huyết. Ngoài ra sỏi còn là nơi cho vi khuẩn trú ngụ, dễ gây nhiễm trùng tiểu tái phát. Mặc khác nếu nhiễm trùng do vi khuẩn có men Urease sẽ tạo sỏi struvite
Triệu chứng cơ năng nặng nề: tiểu máu nhiều và kéo dài, đau, ói không đáp ứng điều trị nội khoa.




TÀI LIỆU THAM KHẢO


Bệnh học tiết niệu – Nhà xuất bản y học.
Cấp cứu niệu khoa – GS. Ngô Gia Hy.
Bệnh học niệu khoa – GS. Ngô Gia Hy.
Niệu khoa lâm sàng – GS.Trần Văn Sáng.
Bài giảng “Cơn đau quặn thận” - Bộ môn Nội ĐHYD TP.HCM.
Pubmed – Indexed for medicine.
Campell’s Urology.
Một số hình ảnh từ Internet.
Bài 2: Sỏi niệu

Niệu quản trên LS được chia làm 2 đoạn: đoạn lưng và đoạn chậu. 2 Yếu tố chính giúp hình thành nên sỏi đường niệu là nước tiểu quá đặc và có những vị trí hẹp lại trên đường niệu. Khi đường tiết niệu có sỏi, sẽ tiếp tục làm đường niệu từ phía sỏi đi lên ứ đọng lại từ đó lại là cơ địa hình thành sỏi mới. Những vị trí trên đường niệu có thể là nơi thuận lợi chứa sỏi là Thận: cổ đài thận, cổ bể thận; Niệu quản: đoạn bắt chéo ĐM thận, bắt chéo ĐM sinh dục và chỗ nối niệu quản-bàng quang; Bàng quang: cổ bàng quang; niệu đạo: niệu đạo đoạn tiền liệt tuyến, niệu đạo hành và hố thuyền



Khả năng di chuyển của sỏi phụ thuộc vào hình dạng, kích thước và hình dạng của viên sỏi



Lâm sàng của sỏi đường niệu được chia làm 2 nhóm chính: nhóm triệu chứng của sỏi đường tiết niệu trên và nhóm triệu chứng của đường tiết niệu dưới. Nhóm sỏi đường tiết niệu trên gồm có : cơn đau quặn thận, tiểu máu, sốt, vô niệu. Nhóm sỏi đường tiết niệu dưới là: rối loạn tính chất đi tiểu, bí tiểu, tiểu ngắt quãng giữa dòng(đặc trưng của sỏi bàng quang), tiểu máu. Sỏi đi xuống đoạn dưới bàng quang thường sẽ mắc lại ở đoạn niệu đạo hành.



CLS: Echo, KUB, UIV, CT scan, nội soi, PUD, UPR



Điều trị:

a) Sỏi thận- niệu quản:

Nguyên tắc: - Lấy hết sỏi
- Đảm bảo đường niệu được thông suốt

- Ngừa tái phát

( lưu ý: chỉ có sỏi acid uric mới có thuốc làm tan sỏi)



Nội khoa: chỉ định:
- Khi đường kính viên sỏi < 4mm

- Viên sỏi trơn láng

- Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1

Q Khi nào điều trị nội khoa thất bại ?

Khi uống thuốc mà viên sỏi không di chuyển, thông thường có thể đánh giá trong 2 tuần điều trị nội khoa.

Không điều trị nội khi:

- Thất bại trong điều trị nội khoa

- Không có chỉ định điều trị nội khoa

Ngoại khoa:
+ ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy):

- Chỉ định cho những sỏi nhỏ, không bám chắc.

- Chống chỉ định: RL ĐM, nhiễm trùng, phụ nữ có thai, mập, gù vẹo cột sống.

+ PCNL( PerCutanous NephroLithotripsy)

- Chỉ định: sỏi từ cổ bể thận đi lên và kích thước viên sỏi không lớn.

- Chống chỉ định: RL ĐM, nhiễm trùng, phụ nữ có thai, mập, gù vẹo cột sống.

+ URS: chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn chậu.

b) Sỏi bàng quang:

- Lớn: Mổ lấy sỏi

- Nhỏ: bóp nát

c) Sỏi niệu đạo đoạn TLT:

- Điều trị lấy sỏi ngược dòng

d) Sỏi hố thuyền:

- Xẻ quy đầu vị trí 6h lấy sỏi





Bài 3 Tiếp cận bệnh nhân tiểu máu

Lưu ý xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu có thể bị ly giải trong các trường hợp nước tiểu quá nhược trương nên phải lấy nước tiểu giữa dòng vào sáng sớm

Cách ghi nhớ nguyên nhân tiểu máu: Pe Pe ON THIS wiTh 4T

P: Period

P: Prostate

O: Obstruction

N: Nephropathy

T: Tumor

H: Hemopathy

I: Infection

S: Stone

T: Trauma

T: Tuberculosis

Bài 4: Bí tiểu



Các nguyên nhân gây bí tiểu: tùy theo vị trí mà người ta chia thành 2 nhóm lớn

Nguyên nhân từ bọng đái: bàng quang thần kinh
Nguyên nhân do dòng ra không thông suốt:
ADmin

lấy ở đâu thế ku, cái này để tham khao thôi chứ đâu có giống với tụi mình đâu đùng không