I. Hành chánh:
- Họ tên: Dương thị X Nữ
- Ngày sinh: 1980
- Địa chỉ: Phường 15-Tân Bình- tp HCM
- Nghề nghiệp: buôn bán
- Ngày nhập viện: 10/10/12
II. Lý do nhập viện: sẩn da
III. Bệnh sử:
- Phát hiện HIV 2 tháng nay, chưa điều trị ARV
- 2 tháng nay bệnh nhân biểu hiện sốt nhẹ liên tục, gầy sút ( sụt cân 3 kg/ 0,5 tháng, giảm 15 kg/2 tháng), ho khạc đàm vàng, đi phân lỏng 3 l/ngày, không nhầy máu
- Khoảng 1 tuần nay bệnh nhân cảm thấy nuốt đau, nổi nốt sẩn da, lõm giữa, trên mặt, rồi đến 2 tay  khám và nhập viện nhiệt đới
IV. Tiền căn:
1. Bản thân: vừa sinh con, 2 tháng, phát hiện nhiễm HIV lúc sanh ở Tam Kỳ- Quảng Nam ( quê chồng). Không rõ phơi nhiễm
2. Gia đình: chồng HIV (+) phát hiện cùng thời gian
V. Lược qua các cơ quan:
- Ho khạc đàm vàng , khó thở
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Không buồn nôn, không nôn, tiêu ???
- Tiểu vàng sậm
- Không nhức đầu
VI. Khám:
1. Tổng trạng, sinh hiệu:
- Tỉnh , tiếp xúc được
- Mạch 100l/p HA: 100/60 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 22 l/p
- Cân nặng 36 kg, cao 1,55m, thể trạng gầy
- Niêm hồng nhạt
- Sẩn da, nổi cao, kích thước 0,3-0,5 cm đường kính, lõm trung tâm, sờ chắc, nhiều ở mặt, tay, rải rác ở cổ, chân.
- Hạch cổ nhóm 3, 2 bên, 1-2 cm, chắc, di động, không đau
- Không phù, không dấu mất nước ( mắt trũng (-), véo da (-))
2. Từng vùng:
- Đầu mặt cổ: cân đối, kết mạc mắt không vàng, lưỡi nhiều nốt trắng???
- Ngực: cân đối, tham gia thở tốt, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ
Tim: T1, T2 đều rõ, 80l/p
Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, âm phế bào thô 2 phế trường
- Bụng: cân đối, tham gia thở tốt, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ
Nhu động ruột: 7l/p
Gan: chiều cao gan 15 cm, bờ dưới gan cách hạ sườn phải 2 cm, bờ tù, chắc, đau???
Lách: không sờ chạm
Thận: chạm thận (-)
- Tứ chi, cột sống: không biến dạng xương, không gù vẹo cột sống
- Thần kinh: cổ mềm
VII. Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nữ 32 tuổi, nhập viện vì sẩn da
- TCCN: nuốt đau, suy kiệt, tiêu chảy, sốt nhẹ
- TCTT: sẩn da lõm trung tâm, hạch cổ 2x2 cm, gan 15 cm, nốt trắng ở lưỡi, âm phế bào thô
VIII. Đặt vấn đề:
- Nuốt đau, suy kiệt
- Tiêu chảy
- Sốt
- Sẩn da lõm trung tâm, hạch cổ nhóm 3
- HIV (+) chưa điều trị ARV
IX. Chẩn đoán sơ bộ: nhiễm nấm Penicillium marneffei/ AIDS
X. Chẩn đoán phân biệt: nhiễm Cryptococcosis/ AIDS
XI. Biện luận: bệnh cảnh điển hình cho nhiễm nấm Penicillium marneffei
XII. Đề nghị cận lâm sàng:
1. Cận lâm sàng chẩn đoán: CTM ( thiếu máu, bạch cầu), ALT, AST, bilirubin ( tổn thương gan), T-CD4 ( tình trạng HIV-AIDS), xét nghiệm tìm nấm ( soi tươi bệnh phẩm là sang thương da, nhuộm Wright or Giemsa, cấy bệnh phẩm da hoặc máu, tìm kháng thể, tìm kháng nguyên, PCR), X-quang ngực thẳng ( tổn thương phổi), siêu âm bụng ( gan lách hạch)
2. Cận lâm sàng thường quy: ion đồ, Bun, Creatinin, đường huyết
• Kết quả:
- Công thức máu:
WBC 4,99 K/uL
NEU 3,89___(78,1%)
LYM 0,76___(15,2%)
MONO 0,19___(3,9%)
EOS 0,04___(0,8%)
BASO 0,02___(0,3%)
LUC 0,09___(1,7%)
RBC 2,5 M/uL
HGB 7,3 g/dL
HCT 22,7 %
MCV 90,9 fL
MCH 29,2 pg
MCHC 32,1 g/dL
RDW 19 %
PLT 55K/uL
 Giảm bạch cầu, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, giảm tiểu cầu
- AST 219 U/L, ALT 36 U/L tăng nhẹ men gan
- Cấy máu: dương tính, tìm được Penicillium marneffei
- Cấy sang thương da tìm vi trùng: âm tính, tìm nấm dương tính với P. marneffei
- Soi BK đàm (-)
- Soi phết sang thương da: không thấy vi trùng, không thấy trực trùng kháng acid-alcol, thấy tế bào nấm hạt men, nội ngoại bào
- X- quang ngực thẳng: đám mờ không đồng nhất, ½ dưới phổi phải và cạnh rốn phổi trái viêm phổi
- Siêu âm bụng: gan 16,94 cm gan to
XIII. Chẩn đoán xác định: Nhiễm nấm P. marneffei/ AIDS
XIV. Tiên lượng, điều trị:
Điều trị đặc hiệu với 2 loại thuốc:
- Amphotericin
- Intraconnazole
The fungus was sensitive to amphotericin B, itracona-zole, and ketoconazole (5). The current recommended
treatment regimen is to give amphotericin B, 0.6 mg/kg/day
for 2 weeks, followed by itraconazole, 400 mg/day orally in two
divided doses for the next 10 weeks (6). After initial
treatment, the patient should be given itraconazole, 200 mg/
day, as secondary prophylaxis for life (7)

biện luận hay đấy

hihi, mấy chú góp ý đi, viết sơ sài, chế là nhìu

mình bắt đầu sửa từ phần bệnh sử hen?

chưa đi nên ngồi ngâm vậy hehe

bệnh sử sơ xài quá.
nếu lần nhập viện này thì đưa hiv vào tiền sử?
hỏi t-cd4
cần rõ phơi nhiễm.

theo tui mình nen hoi kỹ lại khởi phát,tính chất, diễn tiến của mấy nốt sẩn,vì lý do nhập viện là nốt sẩn nên mình để luôn lên đầu,còn sot ho khạc đàm diễn tiến tính chất ,đã điều trị ntn, đáp ứng? mình sẽ dể trong phần tiền căn..

sáng chú Phương cũng biết rùi đấy, có hỏi được gì đâu, chế nhiu đó là ok rùi, viết ra cho anh em thấy thíu gì, ghi lại trong sổ, mai khám hỏi lại lun

sẩn da sao không đến bệnh viện Da Liễu mà vô bv Nhiệt Đới khám vậy bác Thái

hài, nhìu cái để hỏi, có lẽ vì biết bệnh HIV nên khám lun

Ho khạc đàm vàng , khó thở sao trong tóm tắt không có thái ơi

ghi là nốt sẩn à?
tui nghĩ nên ghi là sang thương ở da dạng nốt kích thước, hoại tử trung tâm....ghi thế luôn

tui nghĩ bệnh sử nên ghi thế này:
Phát hiện HIV 2 tháng nay, chưa điều trị ARV, T-CD4 bao nhiêu.
- 2 tháng nay bệnh nhân biểu hiện sốt nhẹ liên tục, gầy sút ( sụt cân 3 kg/ 0,5 tháng, giảm 15 kg/2 tháng), ho khạc đàm vàng, đi phân lỏng 3 l/ngày, không nhầy máu -> có điều trị gì ko? hiện tại các triệu chứng này như thế nào

cách NV 1 tuần:
+BN nổi nhiều sang thương da dạng nốt tròn kích thước 0,5x0,5 cm, hoại tử trung tâm, không đỏ, đầu tiên ở khắp mặt rồi lan dần đến 2 tay (thời gian từ mặt xuống tay???).
+BN nuốt đau???
+BN còn ho???
+BN còn tiêu chảy???
+BN còn sốt? có tăng hay có khác gì với trước?

biện luận hơi bị mệt đây. phải chọn giai đoạn nhiễm hiv cho bả chứ, sao bác thái quất aids luôn vậy.chẩn đoán không giải thích được triệu chứng đau họng, tiêu chảy, khó thở, ho khạc đàm vàng...chắc phải kèm theo nhiễm nấm đường tiêu hóa với viêm phổi mới phù hợp..