PHỤ LỤC 1
(ban hành kèm theo Quyết định 1847/2003/QĐ-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2003)
Sở Y tế ..........................
BV..................................
Điện thoại ......................
ĐƠN THUỐC
Họ và tên người bệnh...................................... tuổi........................................nam/nữ
Địa chỉ........................................................................................................................
Chuẩn đoán.................................................................................................................
Chỉ định dùng thuốc:...................................................................................................
Cộng khoản:............
Ngày tháng năm 200
Bác sĩ khám bệnh
Khám lại xin mang theo đơn này