BỆNH ÁN TÂM THẦN

I.Hành chính
Tên:Đỗ Kim T Giới: nữ Tuổi: 36 tuổi
Nghề Nghiệp: Nội trợ ( Trước khi bệnh làm vườn)
Địa chỉ: Tây Ninh
Tôn giáo: không
Ngày nhập viện: 10h00, 15/11/2012
Phòng h105 khoa lão BVNTP
II.Lý do nhập viện: co rút chân tay
III.Bệnh sử: bệnh nhân+ con khai:
Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân có gây gỗ dữ dội với chồng ,sau đó (2 ngày) bệnh nhân chỉ ở trong phòng một mình ,buồn, chán nản , ít nói chuyện , đi lại thấy bị yếu chi, đi không vững→ Được người nhà đưa đi khám bệnh viện Tây Ninh với chẩn đoán Gai cột sống thắt lưng, bệnh nhân tự mua thuốc nam uống (uống 1 tuần), bệnh nhân bị run giật tay chân , run liên tục, co rút cơ tay và chân kèm tê 2 bàn chân ,và đau nhức lưng vai,đầu và 2 tay 2 chân, đi không vững phải có người đỡ→khám bệnh viện chấn thương chỉnh hình→Chuyển bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán : rối loạn chuyển dạng, bệnh nhân nằm viện 2 tuần ,điều trị hết triệu chứng, cho toa về nhà ( bluetine 20mg, theralene 5mg, lipanthyl 0,2g )và hẹn tái khám sau 1 tuần, nhưng bệnh nhân không tái khám mà tự mua thuốc uống thêm 1 tuần.
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân lại bị lên cơn tương tự như trên, co rút cơ và đau nhiều hơn, kèm buồn nôn, tiểu khó ,tiểu gắt( nước tiểu vàng trong)→Nhập viện Nguyễn Tri Phương, Chẩn đoán như trên, điều trị 2 tuần bớt và cho toa về( zosert 50mg, oleanz rapitab 5mg, btresam 50mg, coltramyl 4mg, mgB6) 1 tuần tái khám.
Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân cảm thấy đau nhức khắp người(lưng vai cổ,đầu chân tay,nhưng đau chủ yếu chân và tay), sốt nhẹ(không rõ nhiệt độ),cảm giác tê như kiến bò ở tay chân, kèm co rút cơ tay chân từng cơn ,mỗi cơn kéo dài khoảng 2 phút, khoảng cách giữa 2 cơn là 10 phút, 2 cơn/ngày, không kèm nôn ói, tiêu tiểu bình thường,đi lại loạng choạng phải có người kè(nhưng đi mình thì không té ngã) bệnh nhân tự mua thuốc hạ sốt uống ,uống thuốc thì cảm thấy bớt mệt mỏi hơn-> khám và nhập viện NTP.
Trong quá trình bệnh , bệnh nhân ăn được, hay lo lắng , suy nghĩ , buồn phiền về chuyện gia đình ( chồng thường xuyên bài bạc rượu chè ,không lo làm ăn), bệnh nhân không làm gì, lúc buồn thì đi chơi với bạn bè, thỉnh thoảng thì bị mất ngủ.bệnh nhân không có hoang tưởng ,ảo giác, không cáu gắt, không bứt rứt, hồi hộp,kinh nguyệt quan hệ bình thường,.
Tình trạng lúc nhập viện :
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
-Sinh hiệu: mạch 88 lần/phút, HA: 100/60mmHg,
Thở: 20 lần/phút, t0 =37 0C
-Không run chi, không co rút cơ,còn đau nhứt nhìu tay chân

IV.Tiền căn:
1/ Bản thân:
-Thời thơ ấu và thiếu niên:
 para 2002,Sanh thường, đủ tháng, sau sanh khỏe
 Thời kì niên thiếu khỏe mạnh bình thường như bao người cùng trang lứa,không có các thói quen hay tật xấu như cắn móng tay,nói lắp
-Học tập hướng nghiệp:không được đi học do hoàn cảnh gia đình,ở nhà làm việc phụ gia đình
-Quan hệ gia đình xã hội:quan hệ với gia đình và những người xung quanh tốt,lấy chồng năm 20t,hiện có 2 con gái,gia đình 4 thành viên sống hạnh phúc,kinh tế đủ sống nhưng vài năm gần đây chồng đánh bài cờ bạc+rượu chè nên vợ chồng thường cải vã,bùn phiền.thường tâm sự,chia sẽ với các chị em hàng xóm,thường rủ nhau đi hát karaoke mỗi khi vui buồn.yêu thương con cái
-Tiền sử bệnh tâm thần và sử dụng chất gây nghiện:
Không tiền căn bệnh lý tâm thần
Không tiền căn thuốc lá rượu bia hay thuốc an thần,các chất kích thích gây nghiện
2/Gia đình:
-gia đình chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần,bệnh lý nội ngoại khoa
-kinh tế gia đình đủ sống,chồng làm rẫy

V/KHÁM:8h 30 20/11/2012
1/ Tổng quát:
Dáng vẻ bên ngoài:
+ Tầm vóc trung bình
+ Ăn mặc gọn gàng,sạch sẽ
+ Tư thế: ngồi bình thường,ngồi yên khi hỏi bệnh
+ Vẻ mặt trầm tỉnh
+ Thái độ đối với thầy thuốc: tiếp xúc tốt
2/ Ý thức:
Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt,hợp tác tốt
3/ Định hướng lực:
-Định hướng tốt về thời gian:tốt biết rõ buổi sang ngày tháng năm
-Định hướng tốt về không gian:biết nơi mình đang ở là bệnh viện nguyễn tri Phương,quận 5,thành phố hồ chí minh
-Định hướng tốt về xung quanh:biết ai là bác sĩ Hùng,ai là bác sĩ Nghĩa,ai là sinh viên đang thực tập
4/ Khí sắc và cảm xúc:
Khí sắc: thường xuyên buồn vì chồng
Cảm xúc: vẻ mặt trầm tĩnh
5/Tập trung chú ý:
Độ tập trung tốt,thực hiện được phép tính 100-7 năm lần
6/trí nhớ:
Trí nhớ lập tức tốt
Trí nhớ gần tốt:nhớ được mình nằm viện mấy ngày
Trí nhớ xa tốt:nhớ tuổi lập gia đình 20t,và tuổi có con đầu tiên 21t
7/Trí năng:
-Kiến thức chung:tốt biết Tây Ninh có giáp với Long an,biết thủ đô là Hà Nội
-Tính toán:thực hiện được phép tính 100-7
-so sánh và lý luận:tốt so sánh được bản thân lùn hơn và mập hơn con gái
-Khả năng đọc hiểu,viết:không biết đọc cũng như không biết viết
8/Tư duy:
-Hình thức:lời nói rõ ràng,dứt khoác
-Nội dung:không ám ảnh,không hoang tưởng
9/Tri giác:
Không ảo tưởng,không ảo giác
10/Hành vi:
Hành vi rõ ràng có tổ chức
Hợp tác tốt với bác sĩ
11/Phán đoán và nhận thức về bệnh:
-phán đoán:biết bản thân giận chồng bỏ việc nhà là không đúng
-Tự nhận thức bệnh:biết mình bệnh cần điều trị nhưng không biết nguyên nhân bệnh
VI/Khám cơ thể
1/ Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ:370c
2/ Đầu mặt cổ:
Cân đối, không sẹo mổ cũ
Da niêm hồng
Tĩnh mạch cảnh không nổi / 450
Hạch ngoại biên không sờ chạm
3/ Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở
Tim: T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bệnh lý
Phổi: Rì rào PN êm dịu 2 phế trường, không ran
4/ Bụng:
Bụng mềm, cân đối, không chướng, không sẹo mổ, không THBH
Gan, lách, thận không sờ chạm
5/ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VII/Khám thần kinh:
1/khám 12 dây thần kinh sọ:
2/Khám vận động:
-sức cơ:5/5
-Trương lực cơ:
độ ve vẩy đều 2 bên
độ chắc nhão đều 2 bên
độ co duỗi bình thường đều 2 bên
-phản xạ gân cơ bình thường +2 ở gân cơ nhị đầu,+2tam đầu cánh tay,+2gân cơ tứ đầu đùi,gân gót +2
VIII/Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 36tuổi, bệnh 2 tháng, nhập viện vì co rút chân tay
TCCN:
 Đau khắp người nhưng nhiều ở chân tay
 Co rút chân tay,đi đứng loạng choạng
 Run giật,tê chân tay
 Tiểu khó,tiểu gắt

TCTT:
 Sức cơ 5/5
 Trương lực cơ bình thường đều 2 bên
 Phản xạ gân cơ bình thường

Tiền căn: Khỏe mạnh

IX/Đặt vấn đề:
1/Hội chứng giả thần kinh
2/lo âu
X/Chẩn đoán:
1/Sơ bộ:Rối loạn chuyển dạng
2/phân biệt:rối loạn cơ thể hóa
Rối loạn lo âu
XI/Biện luận:
Bệnh nhân có các triệu chứng
-đau tê chân tay
-Run giật,co rút chân tay đi đứng loạng choạng phải có người kè(nhưng không té ngã khi 1 mình),khám cơ không yếu liệt xảy ra sau sang chấn tâm lý,các triệu chứng ảnh hưởng đến công việc thường ngày,gây sự đau khổ có ý nghĩa về lâm sàng cho bệnh nhân,với tiền căn khỏe mạnh không bệnh lý nội ngoại khoa hay bệnh lý thần kinh->nên nghĩ nhiều đến hội chứng giả thần kinh
Trên bệnh nhân này tiêu biểu là hội chứng giả thần kinh->nên nghĩ nhiều nhất rối loạn chuyển dạng theo tiêu chuẩn DSM IV

@mặc dù trong lần nhập viện này bệnh nhân không có đầy đủ các triệu chứng của rối loạn cơ thể hóa nhưng bệnh nhân có:
-đau trên 4 vị trí chức năng của cơ thể:đầu,lưng,chi,khi di tiểu
-triệu chứng dạ dày ruột:nôn ói
-triệu chứng giả thần kinh:run giật tê chi,tiểu khó
-không có triệu chứng về tình dục
->không đầy đủ triệu chứng theo DSM IV và tuổi khởi phát thường <30t nên ít nghỉ hơn nhưng không thể loại trừ

@Bệnh khởi phát sau sang chấn tâm lý,bệnh nhân có thường xuyên lo lắng buồn phiền chồng không lo làm ăn mà ham cờ bạc rượu chè,những lo lắng này ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của bệnh nhân,ảnh hưởng đến giấc ngủ,bệnh nhân thấy dễ mệt mỏi nhưng không bứt rứt không cáo gắt,vẫn tập trung tư tưởng được và bệnh có thể kiểm soát phần nào sự lo lắng của mình,không đủ các tính chất theo DSM IV nên ít nghĩ cần theo dõi thêm
XII/Cận lâm sàng:
Công thức máu,tổng phân tích nước tiểu,đường huyết,Bun/Cre,xq ngực thẳng,đo điện cơ
XIII/Điều trị:
1/Tâm lý
2/Hóa dược trị liệu
XIV/Tiên lượng:
-Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng tốt như:khởi phát cấp,có sang chấn rõ ràng,có quan hệ xã hội tốt,không có bệnh lý tâm thần cũng như bệnh nội khoa kèm theo
-Bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu:cơn kéo dài
->Tiên lượng trung bình

Bệnh sử: Tại BV NTP được làm xét nghiệm gì ko? Âm tính cũng nên ghi ra.

ah em len coi sua dum di!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!hong bit nua beh vien dau xet nghiem j dau

phần B.sử nên ghi rõ cãi nhau dữ dội là về vấn đề gì, chồng có đánh ko, dữ dội là sao, li dị?
trước giờ có lần nào cãi nhau dữ dội như vậy chưa?
cách 2 tháng BN bị cơn hay liên tục tới lúc đến BV điều trị.
chỗ cách 1 tháng, ghi hẹn 1 tuần tái khám, bn có tái khám ko, có uống thuốc đúng và đều ko?
chỗ "kèm co rút cơ tay chân" tui nghĩ nên ghi rõ để biết có mô tả rõ ràng về vị trí và cơ nào co...đại loại như co gập các đốt ngón tay, bàn tay, khớp khuỷu,..
phần tiền sử: vài năm gần đây là bao nhiêu năm? lý do chồng thay đổi tính tình...
về tiền căn nên thêm phần trước giờ ko có biểu hiện tương tự,
khám thêm phần khám cảm giác nông sâu ở các chi
phần biện luận mình có nên nghĩ tới bệnh thực thể nào ko? (thấy sách ghi là 25-50% tìm được căn nguyên thực thể mà ko nghĩ ra bệnh nào thì ko được.)
trên BN rối loạn dạng cơ thể nên hạn chế làm xét nghiệm nên chắc là BV đã có chẩn đoán trước nên lần này ko làm nữa, có thể lần đầu đến có làm,... nhưng mình cần làm để loại bệnh thực thể khác như u não, b.lý về cơ,...nên ngoài cái thường quy tui nghĩ nên làm thêm đo điện cơ, CT sọ,...
à trong rồi loạn chuyển dạng khởi phát thế nào là cấp (mấy ngày, tốc độ diễn tiến cảm giác, vận động, co giật)

uhm de sua lai,hay lam ak